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Menge4

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Erstzulassung (TT.MM.JJJJ)

Einbau am_(TT.MM.JJJ)

bei Kilometerstand

Ausbau_am (TT.MM.JJJJ)

bei Kilometerstand

Reklamationsgrund/genaue Beschreibung der Beanstandung

Fehler tritt auf: Fehler tritt auf: im warmen Zustand im kalten Zustand bei Feuchtigkeit Sonstiges

Einbaukosten EinbaukostenBelege über Einbau-/Ausbau-/Nebenkosten in Höhe vonKeine Einbaukosten

Bei Anerkennung wird folgende Abwicklung gewünscht: Bei Anerkennung wird folgende Abwicklung gewünscht:Gutschriftkostenloser Ersatz

Betrag in Euro ohne MwSt.

Bei Ablehnung wird folgende Abwicklung gewünscht Bei Ablehnung wird folgende Abwicklung gewünschtBauteil zurück zum KundenBauteil verschrotten

Wichtiger Hinweis Wichtiger Hinweis Nachträglich eingereichte Belege über Einbau-/Ausbau-/Nebenkosten können nicht berücksichtigt werden

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